オンライン診療予約

下記フォームから診療予約が可能です。
ご予約は2日以降をご指定下さい。
こちらからご確認のお電話させていただき、診療予約の確定と致します。
必須

必須

確認のため、もう一度メールアドレスを入力してください。

(※半角英数字でご記入ください)

生年月日

ご住所

必須

※予約希望日は下記診療時間に合わせ選択ください。
※必ずしもご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。
※診療のご予約は2日以降をご指定下さい。
※こちらからご確認のお電話させていただき、診療予約の確定と致します。

診療受付時間
平日9:30~12:30/14:00~17:30
土曜日10:00~12:30/14:00~15:30
休診日日曜/祝日

必須

※複数チェック可

よろしければさらに詳細な内容についてご回答下さい。
あらかじめここでご回答いただくことで、来院時の問診票記入が一部省略されます。

※複数チェック可

※複数チェック可

例)以前通院していた歯科では治療説明をしないで治療された

※複数チェック可

※お薬を飲まれている方は「お薬手帳」をご持参下さい。

例)5ヶ月

例)1年5ヶ月前

次の病気にかかったことはありますか?

※複数チェック可

※複数チェック可

例)キシロカイン

※複数チェック可

例)見本 太郎